药物贴士递交表格

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汽车使用:
车牌号码:
州号:
药物活性地点:		建筑街车辆其他
如“其他”药物存放地点，请注明:
什么类型的药物?
药品存放在哪里(地址等)?
还有谁住在这里?
药物活性时间?		To
药物活动日?		To
你怎么知道这个活动正在发生?
你愿意和调查员谈谈吗?		是的 No

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